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◆「留学プログラムお申込み」について

留学プログラムお申込みは用紙に記入して郵送・FAXしていただく方法と当ウェブサイト上から入力して送信する方法があります。

ウェブサイトの入力（下の緑背景のエリア）では、個人情報保護のためSSLセキュリティー対応となってはおりますが、ウェブサイト上からの入力申込みをご希望でない場合は、以下の「留学プログラムお申込み用紙」をクリックしお申込み用紙をダウンロードして、必要事項をご記入いただいた上で、郵送かファックスでお申し込みください。

ビザ申請サポートをご希望の場合は、必ず「ビザ申請サポートご利用規約」へ事前に目を通して頂き、内容をご理解頂いたうえでビザ申請サポートを希望する項目にチェックを入れてください。

いずれの方法におきましてもご提供いただいた個人情報は、留学プログラム作成と留学サポートのみの目的に使用し、それ以外の目的では一切使用いたしません。

「留学プログラムお申込み用紙」ダウンロード

【郵送先】
〒738-0004

　留学スクエア「留学プログラム申込み」係

【ファックス】

*PDFをご覧いただくためにはアドビ社のAcrobat Readerが必要です。Acrobat Readerダウンロードはこちらから

留学プログラムお申込みフォーム

留学スクエアで留学プログラムをお申込みされる方は、このお申込みフォームに必要事項を入力の上、送信してください。

必ず留学スクエアのご利用規約（約款）をお読みになり内容をご理解頂いた上で、お申込みフォームの入力を開始してください。

未成年の方は保護者の方の同意が必ず必要となります。

※は必須項目です

※お名前
　姓名

※ふりがな名
　姓名

※ローマ字名（パスポート記載通りにご記入ください）
　姓名

※性別
　男性　女性

※生年月日
　年月日
*未成年の方は当フォームではお申込みいただけません。留学プログラムお申込用紙をご記入ください。

※国籍
　

出生地
　

旅券番号/パスポート番号
　
お持ちのパスポートの番号をご記入ください。お持ちでない場合は、パスポート取得後、以下の発行日・有効期限と併せてお知らせ頂きますようお願いいたします。

パスポート発行年月日
　年月日

パスポート有効期間満了日
　年月日

※現住所
　〒 -
　都道府県
　
　市区町村番地
　
　マンション・ビル名
　

連絡先（自宅）
　- -

連絡先（携帯）
　- -

連絡先（FAX）
　- -

※メールアドレス
　
　(確認用)

※ご希望連絡手段
　電話携帯メール郵便

ご職業
　

渡航中の国内緊急連絡先
　〒 -
　都道府県
　
　市区町村番地
　
　マンション・ビル名
　

名前
　姓名

アルファベット表記
　姓名

続柄
　

連絡先
　- -

お申込み留学プログラム

　語学留学　　　　　語学プラス留学　　ワーキングホリデー　　　　　　サマースクール・コース
　大学進学準備　　　大学進学　　　　　大学編入　　　　　　　　　　　2年制・短大進学
　大学院進学準備　　大学院進学　　　　プロフェッショナル専門留学　　その他

留学先

　アメリカ西海岸　　　アメリカ東海岸　　アメリカその他地域
　イギリス　　　　　　カナダ　　　　　　オーストラリア
　ニュージーランド　　アイルランド　　　フランス
　マルタ　　　　　　　アジア　　　　　　その他

留学先都市名・地域名
　

お申込み教育機関・学校名
　

お申込みコース名
　

受講期間（コース開始日）
　年月日

受講期間（コース修了日）
　年月日

受講期間
　合計週間

授業時間
　1週間につき時間｜レッスン

希望滞在先
　ホームステイ　　　寮　　　　アパート　　不要・自己手配　　その他

希望部屋タイプ
　個室　　相部屋

食事の希望
　朝のみ　朝・夕　 3食　　不要

■ホームステイご希望の場合■
以下の■項目についてお答えください。
*必ずご希望通りになるとは限りません。

■タバコについて
　タバコを吸うタバコを吸わない

■家庭内の喫煙状況について
　禁煙家庭喫煙OKな家庭戸外喫煙OK

■ペットについて
　ペットがいてもOKペットがいるのはX気にしない

■子供について
　子供がいてもOK子供がいるのはX気にしない

■食べ物に関するご要望（アレルギー・ベジタリアン・宗教上の理由など）
　

滞在先の希望に関して他にあれば（寮・ホームステイなど滞在形態は問いません。ご自由にご記入ください）
　

滞在先希望到着日
　年月日
学校によっては日曜日以前の到着に追加料金が発生することもございます

滞在先希望退去日
　年月日

現地到着日に空港出迎えサービスを希望しますか？
有料サービスです。当サービスを実施していない学校もあります。
　はい　いいえ

ビザ申請サービスのご希望について
学生ビザ・ワーキングホリデービザの申請が必要な場合、ビザ申請サポートも無料でご提供しております（フランスを除く）。このビザ申請サポートサービスをご利用になられますか？
　はい　いいえ

ビザ申請サポートをご依頼の場合、「ビザ申請サポートご利用規約」へ同意されますか？
ビザ申請サポートのご利用をご希望の場合、必ずビザ申請サポートご利用規約をお読みになった上でお申し込みください。
　はい　いいえ

ご希望の海外送金方法をお選びください。
　自分で送金・支払　弊社に送金依頼　未定

航空券の手配を弊社に依頼されますか
　依頼する　依頼しない　未定

海外保険代理店の紹介を弊社に依頼されますか
AIU留学生保険代理店のご紹介を行います。
　依頼する　依頼しない　未定

留学対象言語
　

語学力自己判定
　全くできない軽い挨拶程度海外旅行レベルある程度話せる上級レベルだ

保有語学資格①（お持ちであれば、資格名・受験日・スコアを記入してください）
　

保有語学資格②（お持ちであれば、資格名・受験日・スコアを記入してください）
　

※ご利用規約同意確認
　私は、「ご利用規約（約款）」の内容に同意し、留学プログラムに申し込みます。 ※学校のお申し込み規約も併せてご確認ください。

【未成年の方】保護者の同意確認
　私は、20歳未満であり、当プログラムを申し込むにあたり保護者の同意を得ています。
　後日保護者の承諾署名入りの申込用紙を別途提出します。

※※※※下の「確認画面へ」をクリックして頂くと送信画面へ切り換ります※※※※

「確認画面へ」というボタンをクリックして切り換った画面でなかなか「送信する」ボタンが見あたらない場合は、お手数ですが切り換った画面を一旦上の方までスクロール移動して頂いて「送信する」ボタンをご確認ください。「送信する」ボタンをクリックしていただいて送信完了となります。